精神病人急性住院急診怎麼接

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三十分鐘診斷性會談

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看了 Gemini 覺得很燒，我把收集到的名字都倒進去做成簡報，還是有點差強人意，只好手刻一下。因為不想花太多時間在上面，美學方面還請見諒（期待天降神兵來拯救我的排版）。

希望可以拋磚引玉出更多希臘神話的試驗名。

1. CENTAURUS (P2) 第二期 Daratumumab monotherapy for patients with intermediate-risk or high-risk smoldering multiple myeloma
   (左中) Illustration of the Centauromachy, War between Lapiths and Centaurs. Rollout of a vase from the collection of Comte de M Lamberg by Alexandre de Laborde, 19th century.
   G. Dagli Orti / Getty Images Plus
   (右上) An illustration of the Centaurus and Lupus constellation from Polona Digital Library Wiki commons
   (右下) Festival of Centaurs by Ettore Forti (ca. 1880–1920). Wikimedia Commons

2. AQUILA 是 CENTAURUS trial (phase 2) 的下一步 phase 3.
   BTW Prometheus 則是切肝癌的臨床試驗，有點地獄www

   (左) Zeus and an eagle, krater (c. 560 BC), now in the Louvre
   (右上) Aquila - Uranographia - Johannes Hevelius
   (右下) Prometheus - Theodoor Rombouts (1597–1637)

   

3. Isatuximab 這藥物很愛用希臘地名來命名試驗。

   ITHACA : safety of Isa-Rd vs Rd in pts with high-risk SMM 奧德賽的故事；

   IMROZ : Isa-VRd v. VRd in NDMM, transplant-ineligible 波賽頓的馬的來源地，似乎是期待治療之後反應夠「深」 (?
   ICARIA : IsaPd v. Pd 伊卡洛斯落海處
   (左上) Athena Appearing to Odysseus to Reveal the Island of Ithaca by Giuseppe Bottani (18th century) Wikimedia Commons Public Domain
   (左下) Map of Homer‘s Ithaca according to Dörpfeld’s theory (左下) 伊薩卡島詩集 (啟明出版)
   (右上) Map of Imroz wiki
   (右下) The story of the fall of Icarus depicted in a 17th century relief. (Public domain)

   

4. ODYSSEY (P2) Momelotinib in JAK inhibitor naive (cohort 1; approximate n=28) or experienced (cohort 2; approximate n=28)。會取名 Odyssey 大概是因為商品名叫 OJJAARA。

   (左) Odysseus in front of Scylla and Charybdis - Henry Fuseli (1741-1825)
   (右) A marble sculptural group, titled “Ulysses blinding Polyphemus”, found in 1957 in the villa of Tiberius in Sperlonga. 1st century CE, now on display at the Archaeological Museum of Sperlonga in Italy

   

5. APOLLO 超多試驗愛叫阿波羅
   (右圖) Chariot of the sun-god, Athenian red-figure krater C5th B.C., British Museum

   

6. GRIFFIN (P2) → PERSEUS (P3) : Dara-VRd v. VRd in NDMM 這兩個試驗有承續性的關係。Perseus 的座騎 Pegasus 則是另一個試驗。
   PEGASUS (P3) : Pegcetacoplan v. Eculizumab, lead to clinically meaningful Hb increases (Hillmen, NEJM, 2021; Peffault de Patour, Hancet Haematol, 2022)
   (左圖) The tigriss-griffin: This tigriss (female) Griffin has two horns and wings and a wild look on its face. Crimson drops of blood come out of its mouth. Period: Early Byzantine, circa 6th. century C.E. Place: Constantinople, (Modern Istanbul, Turkey). Great Palace Mosaic Museum, Istanbul, Turkey.
   (右圖) Musée Rolin in Autun, France, describing this scene of Greek mythology in a Principate era Gallo-Roman mosaic

   

7. HERCULES (P3) : Double-Blind, Randomized, Parallel Group, Multicenter Placebo-Controlled Trial to Study the Efficacy and Safety of Caplacizumab in Patients with Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (aTTP)

   (右圖) marble statue of a bearded Hercules, 68–98 ce; in the Metropolitan Museum of Art, New York City.
   (下圖) Heracles, Iolaus and the Hydra, Paestan black-figure hydra C6th B.C., The J. Paul Getty Museum

   

8. 仙王座與仙后座，可以看得出來名字與試驗有種對映的美感，最喜歡這樣一系列的感覺。Daratumumab 的藥廠試驗命名者古典學造詣高。
   CEPHEUS (P3) D-VRd v. VRd in NDMM, transplant-ineligible
   CASSIOPEIA (P3) : NDMM, TE, Induction Dara-VTd (v. VTd) reduced the risk of disease progression or death by 33%. OS HR 0.54, PFS HR 0.58. 追蹤了 88 個月，median survival 還是 NR.

   

9. 都是有希臘神話故事的星座。
   AURIGA (P3) Dara-R versus r alone in NDMM, TE, maintenance
   Aquarius (P2) Daratumumab (DARA) Plus Bortezomib, Cyclophosphamide, and Dexamethasone (D-VCd) in a Diverse Patient Population with Newly Diagnosed Amyloid Light Chain (AL) Amyloidosis:
   ANDROMEDA (P3) dara SC + VCd/CyBorD v. VCd; DaraCyBorD
   圖 by Uranographia - Johannes Hevelius

   

10. MAIA : Dara-Rd v. Rd in NDMM, transplant-ineligible
    兩個是雙子座的雙男主，也是有對稱感
    CASTOR : DVd v. Vd
    POLLUX : DRd v. Rd

    

11. 奧維德變形記系列：

    MIDAS : Isatuximab - KRD in newly diagnosed multiple myeloma
    ECHO (P3; 仿 IBR 在 SHINE 的設計，在這邊取名 ECHO 有點妙) BR +/- acalabrutinib → R maintenance in Age ≥ 65, ECOG PS ≤ 2 Acalabrutinib 100 mg BID PO until PD or toxicity + BR* 6 cycles → maintenance Rituximab (every 2 cycles *2 year) (Wang from MDACC, EHA2024) 2017 以此試驗取得 FDA AA
    (上) illustration by Walter Crane 1893 Wiki
    (下) Echo - Talbot Hughes (1869-1942)

    

另有朋友補充：

1. 柏毅：DELPHINUS study (海豚座) ──也是Dara。Daratumumab in pediatric/young adult relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia or lymphoblastic lymphoma.

2. 芊雯：雖然不是血液科相關的trial，但講到跟希臘神話相關的臨床試驗就會想到Dronedarone的ATHENA跟PALLAS trial~

   ATHENA選了陣發性心房顫動的病人發現Dronedarone是所有抗心律不整藥物中outcome最好的，後續的PALLAS多收了chronic AF的病人，結果發現用Dronedarone的組別死亡率較高，試驗做兩年就收掉了qq

   剛好希臘神話中是Athena殺死了Pallas，後來Athena變成Pallas的代言人，兩個名字很常一起出現XD

原文英文評論在此：CME Hematology on Dr. House — S1E6 The Socratic Method : 38-year-old Schizophrenic female with sudden respiratory failure (Topic : Acute thromboembolism)。

病例描述

初始表現：一位 38 歲女性，有思覺失調症 (Schizophrenia) 病史，出現幻聽並突發小腿肌肉痙攣。她的兒子給了她一瓶伏特加後，她胸口不適而且倒地不起。急救人員 (EMT) 報告她呼吸停止，即使插管仍低血氧。檢查發現她有來自小腿的深層靜脈血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT)，血栓移行至肺動脈造成肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)。

檢驗：血中酒精濃度 0.12（參考：酒駕檢測標準為 0.08）。蛋白 C (Protein C)、蛋白 S (Protein S) 水準正常。凝血酶原時間 (PT) 延長。（奇怪的是，並未檢驗全血球計數 CBC/DC、肝功能、腫瘤標記。）

後續：病人回答豪斯問題時語無倫次：「Don’t lie to him limpy. Lively Lucy never lies to Lucas. Look what I do to him.」這是編寫精巧且押韻的「文字沙拉」，顯示病人妄想。豪斯發現她身上有割傷，懷疑她自己放血 (self-phlebotomy)。在接受氟哌啶醇 (Haloperidol) 作為化學約束以利抽血後數小時，她出現大出血（吐血 hematemesis 和/或咯血 hemoptysis）。

用藥史：三氟拉嗪 (Trifluoperazine)、氯丙嗪 (Chlorpromazine)、氯氮平 (Clozapine)。
飲食史：只吃漢堡，導致維生素 K 缺乏。

檢查：腹部超音波顯示肝臟纖維化及一個約 5.8 公分的肝腫瘤。

治療：團隊進行了經皮酒精注射 (Percutaneous Ethanol Injection, PEI) 縮小肝腫瘤，且未事先做活檢（非常危險！請避免）。腫瘤縮小至 4.6 公分，之後才能進行腫瘤切除（可能合併部分肝切除）。

鑑別診斷與最終診斷

1. 維生素 K 缺乏 (Vitamin K deficiency)
   可解釋凝血異常，但無法解釋精神病症狀。她的飲食也可能導致維生素 B1、B6、B12、葉酸缺乏，進而造成 Wernicke-Korsakoff 症候群（尤其在 B1 缺乏時）。若真是如此，補充維生素即可同時改善凝血異常與精神症狀。

2. 酒精性肝硬化 (Alcoholic Liver Cirrhosis, ALC)
   ALC 常見出血與神經精神症狀並存。對於肝硬化患者，應檢驗更完整的肝功能，包括膽紅素 (bilirubin)、白蛋白 (albumin)、氨 (ammonia)、病毒性肝炎檢測、銅 (copper)、銅藍蛋白 (ceruloplasmin)、鐵 (iron)、總鐵結合力 (TIBC)、鐵蛋白 (ferritin) 等。

3. 威爾森氏病 (Wilson’s disease, WD) — 最終診斷
   WD 患者可能同時出現可逆性的精神病與凝血異常。由於螯合劑 (chelating agents) 有「奇蹟效果」，她的病程相對樂觀；但許多案例中，腦部或肝臟器官損傷可能已不可逆。

醫學主題：靜脈血栓栓塞 (Venous Thrombo-embolism, VTE) 的病因

VTE 的機制可用 維爾可三要素 (Virchow’s triad) 解釋：

1. 血流鬱滯 (stasis)

2. 高凝狀態 (hypercoagulability)

3. 靜脈內皮損傷 (venous endothelial injury)

VTE 的危險因子可用 VITAMIN-ABCDEFG 法則歸納：

• Vascular：血管內異物或壓迫（如支架 stent、中心靜脈導管 CVC）

• Infections：如 Lemierre’s Syndrome，頸部感染引起頸動脈敗血性栓塞

• Trauma：包括手術

• Autoimmune：如抗磷脂症候群 (APS)、血栓性血小板減少性紫斑 (TTP)

• Metabolic：糖尿病、肥胖、懷孕

• Idiopathic：原因不明時的最後歸類

• Neoplastic：惡性腫瘤（特別是腺癌、骨髓瘤）

• Alcohol or substance use

• Behavioral：長時間壓迫肢體、固定不動

• Congenital：西方最常見為第五因子萊登突變 (Factor V Leiden)；東亞（尤其台灣）則以蛋白 S 缺乏、蛋白 C 缺乏、抗凝血酶 III 缺乏為前三大原因

• Drugs：荷爾蒙補充治療 (HRT)、口服避孕藥、沙利度胺 (thalidomide)、來那度胺 (lenalidomide)、地塞米松 (dexamethasone)、紅血球生成素 (EPO)、免疫檢查點抑制劑 (ICI)、抗血管內皮生長因子抑制劑 (anti-VEGFR inhibitors)…

• Environment

• Food

• Geriatric：高齡

奇怪的是，該病人同時出現血栓栓塞與凝血異常。可能的解釋是 癌症相關血栓栓塞 (cancer-associated thromboembolism) 與肝衰竭引起的凝血異常並存。

醫學教訓

不要做的事 (DON’Ts)

• 豪斯屢此對 Wilson 提及「陰道薰蒸」的執著，有性騷擾 Wilson 的嫌疑。

• 讓思覺失調症患者一次性停用所有藥物，會讓精神科醫師崩潰。

• 再次闖入病人家中。

• 在沒有活檢下告訴病人罹癌，影集呈現的超音波影像則是針直接穿過肝臟刺入腎臟。

應該做的事 (DOs)

• 豪斯從「平凡中的不平凡」發現 DVT，因病人年齡（相對年輕女性）及病史（思覺失調症）不合常態，而展開嚴謹調查。值得注意的是，病人思覺失調症發病年齡偏晚（常見好發於 20 出頭），這也是值得探究之處。

個人反思

我喜歡豪斯說「用我自己的聽診器」暗示他仍在「行醫」。然而，他在接手病人時忽略了基本醫學步驟。若依照現代醫學規範，團隊應首先調查「血栓傾向 (thrombophilia)」。血栓傾向調查會發現她在肝硬化背景下的肝腫瘤，而肝硬化的進一步檢查則會引導出最終正確診斷：威爾森氏病 (Wilson’s disease)。

今年的歐洲血液學會年會與美國血液學會合辦了個很特別的場次「烏克蘭血液疾病的挑戰 (Crisis in Hematology in Ukraine)」，分為上半場「如何在未來挑戰優化血液病人緊急事故反應」，還有下半場「長期危機與未來的能力培訓」。我想說好不容易到了米蘭，便特地挑這場參加。因為資訊與講者眾多，感觸也深，為大家列以下幾個重點：

1. 戰火下的血液學 (Wartime hematology) 最核心的問題在於「如何在戰火下提供基本的醫療照護？」「專科醫療如何在資源有限的狀況下執行？」

2. 「如何在戰火下提供基本的醫療照護？」

   1. 災難同樣可以分為「急性期（Acute phase）」與「慢性期（Chronic phase）」

      1. 當炮火攻擊第一時間發生時，身為醫護人員，請想到以下幾點，一「我受傷了嗎？」如果受傷了請求援，二「確認週遭安全性」如果不安全，盡早離開，三「如果安全請幫助其他人」先拿緊急救難包止血、檢傷分輕重緩急，四「保護病人」處理好正在施打的藥品或儀器，看是否能讓病人移動至安全環境，五「移至安全地點」可以動的話先去地下室避難處，不能動的話盡量找距離外牆遠一點的地方 (2 solid walls)，六「分派角色」第一個角色指引人們去安全避難所、第二個角色急救、第三個角色檢傷分級，七「向外部求援」無線電、電話等向外部請求支援。

      2. 急性期會面對醫療場所的破壞、物流鏈被打斷、人群離散，以及醫事人員的傷亡潰散。

      3. 慢性期則會有難以提供有品質的服務、醫療服務供不應求的近用問題，還有長期缺乏藥品、心靈層面的傷害困難等，而醫療人員本身也容易在過程中過勞。

      4. 急性到慢性的過程是「存活（Survive）」至「存續（Sustain）」。從短期至長期不容易，找尋（活下去的）目標、想辦法讓自己站起來、有個支持系統，都是很重要的環節。

         

   2. 戰爭對醫療單位的影響可以再依「前線區」「後方」區分。有位烏克蘭第四大城第聶伯羅（Dnipro）的醫師講了 2022 年該城的轟炸事件，平靜卻又小小地顫抖的言語描述著人員傷亡與逃難，即使沒有親臨現場的我們也受戰爭震撼。轟炸後，緊急從烏克蘭其他地方調度器材與藥物，也透過鼓勵踴躍捐血來補足大增的需求。因為多位醫療人員在緊急因應中過勞，也要讓他們適度休息、向其他地方請求人力支援，並盡力減少工作量。

   3. 在災難區域建立「模組診所（Modular clinics）」。這是種小巧、可機動組裝拆解、相對低成本的醫療服務單位。目前烏克蘭在 8 個區域已陸續建立起 29 個模組診所單位。

      

3. 「專科醫療如何在資源有限的狀況下執行？」

   1. 在烏俄戰爭開始時，我譯寫了一篇《戰火之下的癌症治療：烏克蘭的病人該何去何從？》，轉眼三年過去了，戰爭的苦難還是持續。這些癌症病人往往在戰爭中因為無法得到及時的照護而有不可逆的傷亡。

   2. 癌症照護的存活大大取決於更廣闊的社會經濟條件。以得到癌症的小孩為例，如果是在高收入國家，存活率高達 80%，但在中低收入國家則只有 20%。主要的差別正是醫療資源的可近性（Accessibility）。Lancet Oncology 2025 年釋出統計，高達 57.7% 的兒癌患者在有武裝衝突的地區過世。

      

   3. 病人疏散檢傷機制：烏克蘭兒癌醫師分享了 SAFER Ukraine 針對癌症病童的兩階段撤離機制，第一步：識別區域內有撤離需求的個體，將病人移至西烏克蘭兒童醫院 (WUSCMC)。第二步：不穩定的病人送至波蘭醫院，相對穩定的病人則送至其他歐洲國家甚至北美。疏散大概會需要 4-10 天的時間。戰爭發生的前兩個月是疏散的高峰期，在後多為零星個案。後續疏散需求的減少也和醫療量能的重建有關。

   4. 骨髓幹細胞移植是個需要十分集中資源來進行的醫療行為，在 2021 年前，烏克蘭即使還沒有發生戰爭，移植的個案數也極少。戰爭發生後，多方國際醫療與社會上的伙伴支援，包括國外專家透過遠距醫療分享經驗、國際團隊前往烏克蘭協助建立照護體系，讓現在烏克蘭骨髓幹細胞移植的個案可以超過戰前的水準。烏克蘭在戰爭期間移植完後一百天的死亡率分別為自體 2.1%、異體 9.9%。

      

   5. 核災也是個潛在的危險，可參考本站另一篇《輻射線傷害：血液學面向 (Radiation Injury : What Should A Hematologist Know?)》。

4. 醫護在戰爭中的犧牲、醫療資源的損耗：截至 2025 年統計，烏克蘭至少有 200 位平民醫護人員因戰爭死亡（來源：烏克蘭衛福部統計）。以急救部門來說，至少有 29 位救護員被殺害、 68 位受傷、261 台救護載具毀損至無法使用、225 台載具被破壞。全國 751 個醫療服務單位受創，包括 2,167 棟建築，財損上看兩百億美元。不要覺得戰爭來，躲醫院最安全。WHO 統計了針對醫療機構的攻擊，烏克蘭光是醫事單位就承受了兩千多發的重武器攻擊。

   

5. 如何維持醫療單位的運作

   1. 自動的水源、熱源、電力供給。醫療單位擁有發電機很重要，烏克蘭這三年來接受了國際的快四千台發電機，其中來自人道援助的發電機佔三分之二。聽到這邊不禁想，在歐陸暖氣很重要，在台灣的話大概這方面的需求比較少（但不吹冷氣的話大概就不行了）。

   2. 安全：避護網路（Shelter network）的建立，保護醫護人員與病人。

6. 數位化管理的運用

   1. 烏克蘭用 DREAM 平台（https://dream.gov.ua/pipeline）讓國際資金可以看到錢被用在什麼樣的項目，其中也包括醫療機構的重建。

   2. 烏克蘭 SAFER Ukraine 由美國 St Jude 兒癌醫院協助建立。

7. 國家層級面對災害的醫療面政策：據 WHO 統計，只有 8% 的國家癌症防治計畫（National Cancer Control Plan, NCCP）有特別針對緊急事故應變的政策規章。這個現象有兩大原因：第一，緊急事故應變不是國家癌症計畫的重點；第二，癌症在緊急事故因應時也不會是重點。在多重弱勢的情況下，還是需要有提升韌性的全盤計畫，包括「監測全國醫療單位量能、醫事人力流動」「患者撤離疏散計畫」「物資調度支援」「組織國內外伙伴、建構網絡」。

8. 戰爭的全面影響：人口減少（depopulation），死亡人數超過出生人數，大規模人口遷移，社會網絡的撕裂與關係的離散。死亡還包括直接與間接受戰事的影響，本身罹患疾病的人們更容易因戰事而間接往生。

9. 戰爭之中的人性光輝：烏克蘭最大的兒童醫院，位於基輔的 Okhmatdyt Hospital 在 2024年7月8日受到俄方慘無人道的轟炸。有位兒科醫師 Oleksandr Istomin 的分享十分真摯。他對戰爭的體悟是醫護人員自身的「自我照護（Self-Care）」很重要：

   1. 安全 (Safety)：2-wall rule。去避難，你自身也很重要。

   2. 轉換 (Switch)：找尋可以讓你平靜與快樂的事物。

   3. 自我照護 (Self care)：休息、吃、喝水。保護你的能量。

   4. 支持 (Support)：求援、幫助別人。重覆。

   5. 斯多葛 (Stoicism)：你沒辦法控制環境，控制你自己。

一開始在聽講時，我不免疑惑：前線傷亡會不會救不完，戰爭時期真的有那麼多資源來做專科尤其是癌症的照護嗎？聽到烏克蘭醫師們的分享，才知道這些專科照護也是「戰時的日常」。過往我對戰爭的想像太貧乏。戰爭可以拖很久很久，有許多醫院也還可以在跛行中運作。戰爭讓資源的運用變得更加需要錙銖必較，也讓檢傷變得更為緊迫，我們面對更多的傷亡。然而，這些挑戰都不是停止前進的藉口，檢傷與合理的資源分配固然重要，我們不應該在戰爭來臨時，便不假思索地放棄癌症患者。

我也可以感覺到烏克蘭醫生們普遍對俄羅斯的憤怒，甚至有講者在簡報上放上 #russiaisaterrioristate。我在問答時先自介了自己來自台灣，並問了創傷救助與血液病人資源分配的問題。會後，許多烏克蘭講者前來握手，說「我們都有很具侵略性的鄰居（We both have aggressive neighbors.）」我們也只能相視苦笑。這些人的眼中都泛著光。

更多資料可參考

• Supporting Action for Emergency Response (SAFER) Ukraine

• Salek, M., Mueller, A., Alanbousi, I., Cepowska, Z., Dutkiewicz, M., Earl, J., ... & Mishkova, V. (2023). Development of a centralised triage centre for children with cancer and blood disorders in response to the humanitarian crisis in Ukraine. The Lancet Oncology, 24(12), 1315-1318.

哪些情況可能受到輻射線傷害？

• 未受完整保護下接近有放射線機台 e.g., 沒戴護具的心臟科、放射科、放腫科醫師

• 誤食、塗抹、接近過量放射性物質 e.g., 鐳女孩

• 核電廠、核彈爆炸 e.g., 車諾比核災、核電廠員工職災

• 受釋放放射線的炸彈 (dirty bomb) 攻擊

• 路過廢棄沒有處理好的放射腫瘤機構 e.g., 巴西戈亞尼亞廢棄醫院事故 (1987)

• 太空飛行員、飛行時數長的空勤人員

• 接受放射線治療的病人 → 這才是我們血液科醫師最常遇到的

• 唱太多次 Imagine Dragon 的 Radioactive

輻射線過量導致什麼樣的血液學異常？

• 整體來說，常見是局部照射，因此症狀也常見局部問題。皮膚的表現和劑量直接相關。

  • 通常第一週都沒什麼症狀，即使當下可能會紅（>= 6 Gy）、敏感、癢。

  • 第二週，掉髮（>= 3 Gy）。

  • 第三週，皮膚疼痛、腫、搔癢。

  • 第四週，皮膚乾燥（10-15 Gy）、潮濕（20-50 Gy），乃至壞死潰瘍（>50 Gy）。

• 急性輻射線症候群（Acute Radiation Syndrome）定義為 24 小時內全身接受超過 2 Gy 的照射，症狀分為前趨症狀（常見自律神經失調）、延遲症狀（受劑量影響）。血球在數小時至數天就可能有變化，許多淋巴球受破壞，嗜中性球與血小板可能會暫時反應性地上升，類似急性發炎反應，之後幾週內降至低點。死亡率與全血球低下、免疫抑制、出血極相關。

  

• 死亡率和劑量極相關。

  • LD50/60 的定義為該劑量之下 60 天內 50% 的死亡率。一般人體的 LD50/60 為全身接受到 3.5-4.5 Gy 的放射線。

• 血液學異常也與劑量極相關

  • 低劑量（< 2 Gy）輻射會造成輕度血球減少，但不會造成嚴重的骨髓損傷。

  • 中高劑量暴露後的 6-24 小時內可能會出現週邊血淋巴細胞減少。

• 血液學異常嚴重度量表

  

血液學家如何處理受輻射線傷害的狀況？

• 請不是血液科醫師的人注意是否有血球異常，或是懷疑急性輻射線症候群，如有任一狀況，建議會診血液科醫師。被血液科罵是他沒有 sense（被毆

輻射線傷害診斷檢查

1. 釐清病史：

   1. 關於放射線：如何接觸到放射線？接觸多久？是什麼樣的放射線（X光、中子、正子、貝塔波、阿爾法波）？輻射劑量（如果有辦法得知的話）？

   2. 關於防護：與放射源之間間隔什麼（理想的狀況是夠厚的水泥與鉛板）？與放射源間隔多遠？是否配戴輻射劑量配章（Dosimeter；可以測出累積曝露量）？

   3. 關於本人：過去病史？此次之前是否有其他接觸輻射經歷？當下症狀？被照到哪些部位？延遲症狀？就醫原因？本身工作？家族病史？

   4. 關於旁人：是否有一樣症狀？是否有安全撤離？是否就醫？

   5. 關於環境：事件發生後是否做好環境保護？

2. 理學檢查

   1. 生命徵象有異常的話會強烈懷疑「急性輻射線症候群」

   2. 從頭至腳皮膚、黏膜視診，尤其著重血球低下症狀相關檢查；身體部位觸診評估疼痛

   3. 神經學檢查

3. 實驗室檢查

   1. CBC/DC，注意 lymphocyte depletion

   2. 生化：amylase, CRP, electrolytes, liver/kidney function, TSH, fT4

   3. 週邊血球染色體檢查 (chromosomal dicentrics) → 是 biodosimetry 的黃金標準

      1. 參考國際原能會標準 International Atomic Energy Agency (IAEA). Cytogenetic dosimetry: applications in preparedness for and respond to radiation emergencies. Vienna: International Atomic Energy Agency Vienna International Centre; 2011.

      2. 有四種作法，包括雙中節染色體分析法 (dicentric chromosome assay)、染色體轉位法 (chromosome translocation)、成熟前染色體濃縮法 (premature chromosome condensation assay)，以及阻斷細胞分烈微核法 (cytokinesis block micronucleus assay)，以雙中節染色體分析法 (dicentric chromosome assay) 最為廣泛常見。

         

   4. 如在頭2-3小時噁心嘔吐，很可能要驗人類組織抗原（Human Leucocyte Antigen, HLA）因為全血球低下至骨髓衰竭的情況預期可能出現。

4. 如強烈懷疑輻射線引起的 MDS, AA, BMFS, leukemias (最短誘導期三年) → 骨髓穿刺與切片

   

• 如果沒有輻射偵測配章，劑量推估需要結合 3 個關鍵要素（即嘔吐開始時間、淋巴細胞耗竭動力學和染色體畸變）的數據來確定預後和選擇治療方法。

輻射線傷害治療處理

• 支持性治療很重要。可以讓 LD50/60 從 3.5-4.5 Gy 提高到 4.8-5.4，但如果是大規模爆炸這種資源有限的狀況，可能會掉到 3.4 Gy。

• 避免使用：NSAIDs

• 嘔吐、無法進食 → 點滴與電解質補充輸液、止吐藥

• 腹瀉 → 止瀉藥

• 預防黏膜損傷後腸道菌叢轉移 → 給予 FQ 類抗生素 2-4 天

• 貧血至血色素 < 8 g/dl → 輸 LPR

• 血小板低下至輸血閾值 (Plt > 20K in stable pt; > 50K in bleeding pt) → 輸 LPP

• 嗜中性球/白血球低下 → 血球生長素、預防性抗生素 (antibiotics, antifungal, antiviral)

  

• 骨髓衰竭、再生不良性貧血 → 造血幹細胞移植，可讓 LD50/60 提高至 11 Gy。

  • 如果病人估計照射劑量為 7-11 Gy，被 James Armitage 醫師認為是個要考慮造血幹細胞移植的「窗口」。

大規模輻射線傷害的系統性面向

• 烏俄戰爭爆發後，血液科醫師在輻射災害中很重要，可能依人群分佈而接受調派。

• 輻射災害中以下藥品與治療選項的取得變得十分重要：白血球生長素、血品、抗生素、輸液，甚至骨髓移植的設備人力。

參考資料

• Dainiak, N., Waselenko, J. K., Armitage, J. O., MacVittie, T. J., & Farese, A. M. (2003). The hematologist and radiation casualties. ASH Education Program Book, 2003(1), 473-496.

• CDC. Acute Radiation Syndrome: Information for Clinicians, April 23, 2024

• Prof. Sergiy Klymenko (Kyiv, Ukraine). Providing hematological care in face of an armed conflict: Establishing roadmap for radiation catastrophe. EHA 2025.

• Tintinalli’s Emergency Medicine : A Comprehensive Study Guide 9th edition (2020)

• 勞動部職業安全衛生署，陳證中醫師、吳政龍醫師主筆修訂，職業曝露游離輻射引起之疾病認定參考指引，中華民國110年6月。

• EBMT (2017) Pocket Guide for Radiation Injury.

  

  

• 致謝：謝謝林口長庚急診陳律蓁醫師與謝鎔醫師給我學習的機會以及願意積極與我討論。

血液疾病是個極為棘手的疾病，無論是血癌、淋巴瘤，就算是良性血液病，如血友病，其實都不那麼「良性」。血液科困難的地方在於，血球全身跑，太多或太少，各個器官都會受害。以血液科與各別器官科跨科合作的架構而言，大概可以分成：各別器官的風險評估、器官併發症處理，以及共同照護。

先前和益欣一起合開的心臟血液聯合討論會，從 Cancer-Associated Thrombo-embolism 出發，講到 CAR-T therapy，還有最近一次的 Clonal Hematopoiesis of Indeterminate Potential (CHIP)。這些題目都讓我一再感受到血液腫瘤科亟需要一位熟悉癌症治療的心臟內科醫師密切合作。

參考英國大規模研究，終其一生罹患癌症的機率為45%，台灣衛生福利部統計新診斷癌症平均每4分鐘有一個人罹癌，顯見癌症離我們並不遠。癌症病人的醫療需求尤其高，在醫院內住著的病人，如果有超過一半罹患過癌症，甚至正積極和癌症奮鬥，也毫不讓人意外。癌症本身，以及為了對抗疾病而採用的抗癌治療，都可能引發更多的併發症。心臟血管疾病與惡性腫瘤，常高據已開發國家死因前兩名。兩大主要死因的相關科別，正因為疾病負擔之重、風險之高，更應該携手合作。

以合作的架構而言，大概可以分成下列三部份。

心臟血管風險評估

化療和放射治療引起的心臟毒性時常讓病人在治療的過程中面臨不幸，即使癌症已經完全緩解，還是可能因為經歷過的治療而不幸往生。參考 Mayo Clin Proc. 在 September 2014 發佈的綜論，血液科在 AML 誘導治療（Induction therapy）使用的 3+7 其中的 3 常為 Idarubicin 或 Daunorubicin 這種 Anthracyclines 藥物，有些病人在第一輪的誘導治療沒有緩解，再接受下一輪的治療或挽救治療（Salvage therapy）也往往再次使用 Anthracycline，使得本來心臟沒有問題的病人，因為累積化藥毒性的關係而出現心衰竭。較有警覺的血液科醫師，會用 Anthracycline total exposure calculator 來把關，但 Anthracycline 使用的多寡，取決於癌症是否如預期緩解。

另外，在移植的病人也有高機會使用到 Cyclophosphamide 與 Busulfan 這兩種心毒性高的 Alkylating agents。之前遇到病人原本要用 BEAM 作 conditioning agent，卻因為 melphalan 缺貨，用 cyclophosphamide 來代替，但卻往往因為 cyclophosphamide 的關係而亡於直接的心腎衰竭。移植後的病人也需要預防排斥，許多採用 Post-transplantation cyclophosphamide (PTCy) 的老人家常出現心毒性，這些人的存活率也很差。

血液科醫師會初步依據病人的年齡與共病來選用抗癌藥物，比方說一位有心衰竭病史的壯年男子，在 AML 治療時可能就不一定用 3+7 而是選用標靶為主的 Venetoclax-based therapy。我們的病人很少完全照著課本或臨床試驗這麼「簡單直白」的疾病劇本在走，他們往往有些年紀，身體也累積了大大小小的狀況，會需要我們更全盤地考量。

心臟科有些疾病在發生之際，不一定會有症狀，如果少了定期追蹤，或許會錯失心血管用藥介入的好時機。因此，依據風險程度予以定期的專科追蹤變得十分重要。

再者，癌症治療的日新月異，也常讓各專科的醫師難以完全掌握這些治療會帶來的身體代價。許多的標靶藥物也可能出現「標靶外」或「標靶內但我們不喜歡」的副作用。常用在 CML 與 Ph+ ALL 的 Tyrosine Kinase Inhibitors (TKIs) 可以說是惡名昭彰，開發新一代的用藥目的，有不少出於想解決心毒性的問題，比如說 Asciminib 可以對上 Ponatinib。雖然 Mayo clinic proceeding 這篇列了 TKI，卻沒有列同樣具心毒性的標靶藥物 Bruton's Tyrosine Kinase Inhibitors (BTKi)，它們常用在 B cell malignancies 上，而 cardiac arrhythmias 卻有可能成為不得不停藥的關鍵。第二代的 BTKi，便想辦法解決一代 BTKi 在重大心臟事件（Majour cardiovascular adverse event, MACE）的發生。IDH inhibitors 也即將有更廣泛的使用，它所帶來的 QTc prolongation 雖然在試驗中沒什麼大問題，臨床上需要併用多種藥物的情況，包括 fluroquinolones 與 antipsychotics 等，可能會讓人直接來個 Torsade de Pointes。

我們的醫療在次次次專科化的的演進中，同時也在碎片化，如果沒有同時熟悉抗癌治療又深諳心血管疾病處置的專家來處理，這些病人很可能在我們投入大把時間財力精力後，還是沒辦法被打撈救起。

心臟血管併發症處理

許多 ALL 病人在移植時會進行全身性放射線治療（Total body irradiation, TBI），而縱膈腔長淋巴瘤又難以用系統性治療打下來的，也時常會安排電療。但是，這些病人也可能因為放射的關係出現急性心包膜積液，需要心臟內科支援放置心包膜引流管，可能出現冠狀動脈痙攣（Coronary spasm）甚至直接性的狹窄，或許需要心導管介入治療，也有可能心肌病變、急性心衰竭至需要住到心臟內科加護病房，更嚴重者可能需要體外循環機。

雖然急性心臟衰竭診療是內科學的核心技能之一，不同樣態的心衰竭卻可能讓血液科醫師措手不及。我遇過病人有肺動脈高壓，接受 Cyclophosphamide-based Conditioning 後只有一天沒有利尿，就直接進入到了兩心室衰竭。然而，在症狀上，又以右心衰竭的症狀最為嚴重，當時便在掙扎，病人如果插管的話，有不小的機率可能會心跳停止甚至要裝上葉克膜，還好後來用強心針與正壓非侵入性呼吸器撐著，小心利尿，最終可以平安出院。

之前我在幫忙看心臟科急會診時，遇到食道癌病人胸痛與心肌酵素指數爬升。詢問胸痛症狀，病人表示昨晚最痛，悶痛、重重的那種，而平時偶爾也會不舒服，有時會到背部。之前打化療時也會痛。回去爬梳了使用的藥物，發現都有 5-FU，可能會造成冠狀動脈收縮而引發類心肌梗塞症狀，然而，病人的心電圖表現為 diffuse STD，心包膜或許也可能受影響，便請當科先照 CXR，而因病人又有後背痛，我請當科做 contrasted CT 來看食道癌時否吃到了大動脈。後來病人做冠狀動脈檢查看到的確有冠心症，有可能冠心症在打化療的過程中因血管收縮而使舊有症狀加劇，而電腦斷層也抓到癌症吃到動脈的狀況，安排後續支架放置術，也找到了狹窄處並加以處理。

癌症病人的心臟血管疾病表現，和沒有癌症的病人相比，實在是更為詭譎複雜，需要細心解析並逐一比對用藥與病史，更需要專家把關。

心臟血液病共同照護

直接與血液學和心臟科相關的用藥其實是抗血小板（antiplatelets）與抗凝血劑（anticoagulants）的使用。血小板低下的病人，到底可不可以續吃 antiplatelets 或 anticoagulants，其實沒有什麼試驗佐證，更沒有人說得準。之前被學弟問一床 MDS with thrombocytopenia 又 CCS 放完 DES 要吃 DAPT 的病人，我只好回答說「這也是個很重要的議題，目前 ESC、AHA guideline 都沒有針對 thrombocytopenia 是否該停藥、低到什麼程度有什麼建議，只有 ESC 子刊的文章點出一些方向。我們 practice 上常會以 50K 為界，但其實沒有人說得準。DAPT 的話，只要 platelet > 50K 、沒 active/major bleeding 就可續吃。」

骨髓增生性腫瘤（Myeloproliferative neoplasm, MPN）的病人很容易因為血球過多形成血栓，我們常依血栓位置來選用甚至併用 antiplatelets 與 anticoagulants，然而，還是有些要注意的地方，像是 Platelet 如果超過 1500K 的話（正常為 150-400K），使用 aspirin 反而很容易出血，因此建議先降血球而不是一味地丟抗血小板藥。

另外，近期也有些後天型血友病發病的病人住加護病房，什麼時候該局部止血、該怎麼用凝血因子與血品，也有賴血液科與各專科的合作。

血液學近幾年的發展大概有幾大方向：更多種的標靶藥物、細胞治療的泛用、更分子化的精準診療。心臟科則用精熟的技術與知識克服阻塞的血管，以前要大刀，現在只需要小小的切口，心臟科也同時積極地往預防邁進，LDL 壓得低低的最好。各科在追求「更快、更高、更強（Citius, Altius, Fortius）」的同時，也可以好好思考，那些多重挑戰的個案，是否能有跨專科的合作來拆解難題。

我由衷地希望，有更多醫學領域的人才看到專科之間需要被填補的地方，成為醫療人員間的橋樑，也成為病人通往康復之路的橋樑。

血腫簡報網站

• 歐洲腫瘤醫學學會教學資源 ESMO Education Library：可以透過搜詢來找已經做好的簡報。

• Clinical Care Options (CCO)：實用到在各種醫師的報告中幾乎都可以看到 CCO 的簡報，有些是藥廠提供的內容，也要審慎使用評讀。

血腫基因體查詢網

• Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Hematology ：法國基因專家 Jean-Loup Huret 設立的網頁，方便查詢各種染色體轉位增加缺失等突變與癌症的關係。

• OncoKB : 斯隆-凱特琳癌症中心 (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, MSK) 的腫瘤精準醫療資料庫，更著重於基因序列突變。FDA 也會參考此資料庫。

血液腫瘤研發快訊

• 這類快訊網站有比較多的來源可能是藥廠等產品或服務提供方 (sponsored)，需要用更嚴格的態度檢驗內容。

• OncLive : 有影片、播客、新聞等。

• CancerNetwork：有學術期刊，以及影片、播客、新聞等。

血液腫瘤學術頻道 (YouTube)

• Research To Practice

• International Academy for Clinical Hematology IACH：臨床血液學學會頻道

• VJHemOnc – Video Journal of Hematology & HemOnc：短片為主的學術快訊