骨髓化生不良症候群（Myelodysplastic syndrome）現今診斷流程
本月被分派到的報告是 MDS 的診斷大亂鬥與治療之落英繽紛
繼之前為了向學弟妹講解 AML，整理了這篇《疾病定義之難—爬梳血液病理 2022 年 WHO 與 ICC 之大分流 (The Great Divergence in Hematopathology Classification Between WHO & ICC)》後，接著讀 MDS，也是困擾於 ICC 與 WHO 分類的分流。
本文整理了兩大系統：
Khoury, J. D., Solary, E., Abla, O., Akkari, Y., Alaggio, R., Apperley, J. F., ... & Hochhaus, A. (2022). The 5th edition of the World Health Organization classification of haematolymphoid tumours: myeloid and histiocytic/dendritic neoplasms. leukemia, 36(7), 1703-1719.
Arber, D. A., Orazi, A., Hasserjian, R. P., Borowitz, M. J., Calvo, K. R., Kvasnicka, H. M., ... & Tefferi, A. (2022). International Consensus Classification of Myeloid Neoplasms and Acute Leukemias: integrating morphologic, clinical, and genomic data. Blood, The Journal of the American Society of Hematology, 140(11), 1200-1228.
理論上來說，MDS 就是有血球低下 (Cytopenia) + 化生不良 (Dysplasia)，但也有例外，就是病人骨髓裡出現 MDS-defining abnormalities。在臨床上看到了 AML 與 MDS 在診斷上的模糊性，不同系統下竟會出現不同的診斷結果。
比較明顯的變化包括，WHO 把 EB 改成 IB (increased blast)，還多加了 MDS with fibrosis (MDS-f)。ICC 則把 EB 取消，改成 MDS/AML (BM blast ≥ 10%)。
然而仔細閱讀，才發現遠不只如此。診斷細目有一大堆要排除東排除西的要求，想說為了報告，還是整理了一張圖，可以讓有志於精熟 MDS 診斷的人們參考，也希望這個圖未來會因為 WHO 與 ICC 在更多研究的幫助下統合而不需要再被使用。謝謝血液學會舉辦了 Recent Update of Diagnosis and Classification in Hematologic Malignancies，裡面台大田豐銘醫師的流程圖惠我良多。田醫師的流程圖分成三張，我則很貪心地想把它統合在一張圖內。
在這邊說明一下，紅色為 WHO 的診斷要求、細目與流程，ICC 則是綠色。我認為在 MDS 的分類上，ICC 與 WHO 做出來的疾病細目其實差異十分微小，微小到我開始懷疑它是不是出於《文明及其缺憾》所謂微小差異的孤芳自賞 (the narcissism of minor differences)，還是它真的有學術上的必要？
不過，我也只是顆小馬鈴薯，偶爾還會被輾壓成泥，透過整理 ICC 與 WHO 的分歧，大概可以理解 TP53 與 allele burden 越顯重要、SF3B1 以及 karyotype 還是扮演很重要的角色。
還是有研究試圖統合兩者，包括 2023 年這篇 Data-Driven Harmonization of 2022 Who and ICC Classifications of Myelodysplastic Syndromes/Neoplasms (MDS): A Study By the International Consortium for MDS (icMDS)，基於階層式狄氏程序 (Hierarchical Dirichlet Processes)，分類出幾個疾病叢集 (cluster)。
至於兩個系統在 MDS 的驗證研究，德國團隊 Nachtkamp 等人分析了 Düsseldorf MDS Registry，認為 MDS 設有 MDS-f（纖維化，Fibrosis），而 ICC 忽略了這種組織病理學。整體而言他們認為WHO 2022 分類提供了更清晰的定義，最後呼籲統一，以免臨床試驗在不必要的分類分歧上難以互相比較。有篇美國團隊的文章，由 Frido K. Bruehl 等人撰寫，提到「重要」的變化主要在 AML/MDS 的分界，至於細項的話，像是 MDS-SLD 病例均未進行重大重新分類。新的分子定義類別 CCUS/CHIP、MDS- SF3B1和具有 biallelic/multi-hit TP53 突變的 MDS 幾乎表現一致。 MDS-MLD 病例則都被兩個分類系統重新分類為 CMML。因此細項上實在差別不大。
讀到這邊，只能說分得可真苦啊QQ