前面兩章分別簡述了 DLBCL 的分型系統以及細項。
接下來則會介紹基因不同分型下對應的治療。可以先參考提出 LymphGen 的 Wright 等人建議的治療選項。
新藥物或新組合的分群分析
PHOENIX trial : 將 ibrutinib 加入 R-CHOP 作為 DLBCL 第一線治療的三期試驗，而在BCL2/MYC 組內 3Y-EFS 100% in MCD & N112。BN2 效果也還不錯，但就沒有像 MCD, N1 那麼好。
POLARIX trial : Pola-R-CHP 對於 non-GCB 的效果很好，可以在一線治療就將 non-GCB type 與 GCB 拉齊，而在復發後使用的話在 non-GCB 效果更好，在事後分析（post-hoc analysis）發現 EZB 與 MCD 組似乎有較佳的 2Y-PFS 趨勢，而 BN2 使用 Pola-R-CHP 的話兩年疾病無惡化存活期（Progression free survival, PFS）較差3。更棒的消息時，用 IHC 來區分 COO 在 polatuzumab 的使用效果上，non-GCB 是個很強的預測因子4。這樣就毋須動用很貴的基因表現陣列（Gene expression profile, GEP）。
NCT03223610 : 登上 NEJM 的著名組合 ViPOR（venetoclax, ibrutinib, prednisone, obinutuzumab, and lenalidomide）5，在 MCD 與 N1 組的整體反應率（Overall response rate, ORR）達 100%，在 EZB-MYC+ 組也很不錯。可惜這個試驗的人數少，這個組合也極其昂貴。
針對基因分型設計的試驗
最著名的針對 DLBCL 基因分型的傘型試驗（umbrella trial）莫過於 GUIDANCE-01 trial6。R-CHOP-X 對上 R-CHOP 讓實驗組的 PFS 與總存活率（Overall survival, OS）的風險比（Hazard Ratio, HR）可以到 0.23-0.28，而且具統計意義。
它的設計是 MCD-like, BN2-like 加上 BTK inhibitor, Ibritinib，而 N1-like 與無法分型者加上 Lenalidomide，EZB 加上 Tucidonostat，一種亞型選擇性組蛋白去乙醯化酶抑制劑（Histone deacetylase inhibitor, HDACi），而 TP53 突變者，亦即 A53-like，則加上 Decitabine。
可以從各別反應的圖看到只要有個分型的對應治療，反應都很好，而 NOS 則是 Lenalidomide 有加或沒加都一樣。
在 GUIDANCE-01 這個第二階試驗大獲成功後，便接著第三階 GUIDANCE-02。而 GUIDANCE-05 則是將 R-CHOP 換成了 Pola-R-CHP，GUIDANCE-06 則是針對復發或難治型的病人。
美國則不干示弱，設計了 LymphoMATCH 試驗7，和 GUIDANCE-05 一樣以 Pola-R-CHP + X 為一線，只是用的不是 LymphGen 分法，而是 DLBclass。
總結
最廣為使用的 DLBCL, NOS 分型成是以 IHC 來區分 COO。它便宜好用，即使可能導致 15-50% 的錯誤分類，仍是個標靶化藥 Polatuzumab 的效果預測方式。
暗區標記（Dark zone signature）可以抓出 FISH 陰性的 double hit lymphomas。這群病人預後極差。
DLBCL 基因分類以這兩個系統 LymphGen & DLBclass 為主。提供我們更多關於病生理機轉、預後，甚至藥物選用的參考。
因著基因分類的試驗更如火如荼的進行當中，包括 GUIDANCE, LymphoMATCH。期待後續更新。
如果雙標靶藥物被提到了 DLBCL 的一線，或許整個基因分類又要被改寫了。
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